PREFAZIONE
rato dei MMG italiani. La decisione di pesare il case mix ci riporta alle ragioni stessa della creazione
di Health Search.
Noi diamo infatti per scontato che occorra poter misurare i fenomeni se vogliamo comprendere
le ragioni e le conseguenze della nostra attività professionale. Tuttavia non è sufficiente avere gli
strumenti di base per poter realmente misurare e valutare. Occorre definire con attenzione che cosa
vogliamo valutare e soprattutto perché vogliamo farlo. La conoscenza fine a se stessa è solo un eser-
cizio intellettuale.
In medicina abbiamo sempre il problema di misurare per valutare, valutare per migliorare, valutare
per curare meglio, per scegliere le cure migliori, per escludere le cure inefficaci, per utilizzare al meglio
le risorse. Da questa conoscenza nascono poi gli strumenti applicativi. Strumenti di audit, di valuta-
zione della performance, di analisi e valutazione economico-sanitaria etc.
Sulla capacità di misurare si fondano infine gli strumenti di gestione. Se siamo in grado di misurare,
analizzare e confrontare, possiamo anche valutare prestazioni e valori economici associati e prendere
decisioni allocative su come impiegare le risorse per migliorare il funzionamento del sistema sanitario.
Possiamo cioè governare il sistema.
Possiamo stimare i costi standard, attribuendo un valore al costo ottimale della prestazione o di un
processo di cura e fare in modo che la varianza tra i comportamenti degli operatori si riduca.
Possiamo altresì definire un budget economico, costruito sulla base dei costi presunti che un opera-
tore, una ASL, un ospedale dovranno sostenere. Nessun sistema di remunerazione è possibile senza
una conoscenza di dettaglio del case-mix. La stessa quota capitaria nazionale è pesata sul case-mix.
Provate ad immaginare le implicazioni per il pagamento a quota capitaria dei MMG .Oggi esiste solo
una pesatura sommaria, per fasce d'età dei pazienti. Se potessimo applicare il case-mix individuale,
ciascun medico sarebbe pagato in maniera differenziata e sulla base del vero carico assistenziale
determinato dalla composizione della sua specifica clientela. Se poi si misurassero i risultati e gli "out-
comes" del suo intervento si potrebbe senza fatica remunerare le prestazioni dei medici e delle loro
Unità di cura sulla base della complessità clinica e dei risultati ottenuti.
Ma per far questo abbiamo bisogno di configurare e pesare il case-mix. Di dare cioè un valore assai
ben approssimato alla complessità clinica integrata che ciascun individuo possiede, alle sue comor-
bidità, oltre e non solo quindi alle variabili socio-demografichee geografiche. Esistono componenti
economiche del case mix allargato che pochi conoscono. Ad esempio, pagare in ritardo i fornitori
incide sul case-mix economico. Un fornitore che sa di essere pagato dopo uno o due anni, non fa
sconti o addirittura aumenta i prezzi, producendo un aumento dei costi della struttura. Ciascuna di
queste componenti modifica dunque il valore di complessità e di peso economico dell'individuo. I
manager sanitari spesso sottolineano le diversità di comportamenti clinici dei medici e le conseguenti
differenze economiche , imputandole a comportamenti riprovevoli. Ebbene buona parte di questa
varianza è in realtà da attribuire a varianza di case-mix.
Una volta depurata la varianza di case-mix, emerge la varianza vera legata ad errori di metodo, a
carenza di appropriatezza clinica, a deficit formativo; questa va modificata attraverso l'audit, la for-
mazione e il management.
Senza il case-mix non si possono valutare gli operatori e le strutture sanitarie, poiché si attribui-
rebbero varianze ad atteggiamenti poco virtuosi o si attribuirebbero risorse inadeguate a case-mix
complessi o viceversa.
Siamo oggi alla vigilia di grandi trasformazioni della Medicina Generale. Essa si avvia a diventare un
comparto di Cure Primarie. Quali che siano i percorsi, i modelli organizzativi , le soluzioni che saranno